作者：黄涛 中国人民解放军西部战区总医院 我国为乳腺癌大国，相较于西方国家，我国乳腺癌的发病年龄更小，绝经前及围绝经期患者比例较大。SOFT研究明确了卵巢功能抑制（OFS）对绝经前HR+乳腺癌患者的治疗价值。其中以戈舍瑞林为代表的GnRHa药物去势为权威指南推荐的最佳去势方式。已有较多研究提示戈舍瑞林联合内分泌治疗可以改善绝经前HR+乳腺癌患者预后。 本文分享一例乳腺癌术后局部复发伴骨转移绝经前HR+患者接受OFS（戈舍瑞林）+AI维持治疗，达完全缓解的病例。 1基本情况： 患者，女，46岁，未绝经，已婚。 2病史介绍： 入院日期：2018年10月21日。 主诉：发现右乳癌术后复发1月余。 现病史：2007年患者于外院行“右乳癌改良根治术”，术后具体病理结果不详，术后予以化疗（6个周期）、放疗（25次）。口服Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬治疗8年后自行停药，停药时自述状态好，未体检。 2018年9月18日发现右侧胸壁肿块伴肿胀、右上肢肿胀伴活动受限，于我院门诊行超声引导下右侧胸壁肿块穿刺活检。 穿刺病理结果示：右侧胸壁浸润性癌，考虑乳腺导管来源。Ki-67（+，20%）、ER（+，60%）、PR（+，80%）、HER2（++）；FISH基因扩增（+）。 拟诊"右乳癌术后复发"。为进一步诊治，收住入院。 PET/CT（2018.10）提示： 1.右乳癌术后缺如，术区周围组织肿胀并见等及稍低密度片结影伴FDG代谢异常增高，考虑术后改变或肿瘤残留不除外，右肩部软组织内稍低密度影伴FDG代谢异常不均匀增高； 2.胸骨柄明显骨质破坏伴软组织肿块形成伴FDG代谢异常增高，上述改变考虑骨转移性病变。 最后诊断：右乳腺导管浸润癌术后局部复发伴骨转移；pT4N2M1。 第1-3周期：化疗（盐酸表柔比星+环磷酰胺+紫杉醇脂质体）+Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬+唑来膦酸。（2018.10.21—2018.12.27） 疗效评价：病情稳定（SD）。 乳腺超声（2018.12.06）：右侧腋前线、锁骨下方肌层内低回声区（9.7*4mm、51*9.9mm），考虑肿瘤性病灶。 第4-6周期：化疗（紫杉醇脂质体+洛铂）+来曲唑+戈舍瑞林+唑来膦酸。（2018.12.28—2019.03.18） 不良事件： 患者第6周期化疗结束后出现发热，于2019.02.14入院。住院期间血常规监测最低值：WBC：0.6*109/L、Neut0.5*109/L、 HGB：66g/L、PLT：5*109/L。 处理： 抗感染：头孢唑林钠静滴； 升白细胞：重组人粒细胞刺激因子； 升血红蛋白：输注红细胞悬液2U。 结局： 2019.03.04，患者复查血常规粒细胞计数、血小板计数恢复正常，予出院。 第7-8周期：化疗（紫杉醇）+曲妥珠单抗+来曲唑+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂+唑来膦酸。（2019.03.19—2019.04.10） 疗效评价： 乳腺超声（2019.04.24）：右侧腋前线、锁骨下方肌层内低回声区（10*2mm、48*5mm），考虑肿瘤性病灶。 后续维持治疗：门诊予以曲妥珠单抗（静脉）+卡培他滨片（口服）+来曲唑+戈舍瑞林+唑来膦酸，维持。（2019.05.22—2021.03.17） 疗效评价：疾病完全缓解（CR）。 乳腺超声（2019.08.28）：1.右侧肩锁交界处肌层内低回声区（21.7*6.3*10.6mm），考虑肿瘤性病变；2.右侧腋前线、锁骨下方肌层内低回声区（10.6*1.4*4.1mm、44.8*6.3*22.1mm）。 乳腺超声（2019.11.28）：右侧肩锁交界处肌层内低回声区（19.3*6.6*9.0mm），较上次检查有所减小；右侧腋前线切口深面肌层内低回声区（16.1*1.4mm），较上次变化不明显。 乳腺超声（2020.02.24）：右侧肩锁交界处肌层内低回声区（22.7*7.3*16.0mm）；右侧腋前线切口深面肌层内低回声区（细条状）。 乳腺超声（2020.05.28）：右侧肩锁交界处肌层内低回声（6.7*3.9*5.4mm）结节，较上次检查范围缩小。 乳腺超声（2020.08.28）：右侧乳腺切除术后，右侧肩锁交界处肌层内条索状低回声（12.0*3.2*6.9mm）。 乳腺超声（2020.11.30）：右侧乳腺切除术后，右侧肩锁交界处肌层内条索状低回声（11.4*2.0*6.3mm），较上次检查范围缩小。 乳腺超声（2021.03.01）：右侧乳腺切除术后，右侧胸壁未见确切异常回声。 选择+OFS的依据 1TAM+OFS显著下调E2水平 一项评估TAM+OFS治疗对雌二醇（E2）水平的影响的研究，纳入了110例绝经前和围绝经期HR+早期乳腺癌患者。结果显示，相较TAM单药治疗，TAM+OFS（戈舍瑞林）显著下调患者的E2水平。病例介绍
治疗经过：
图1：TAM+OFS对E2水平的影响
2SOFT研究明确OFS治疗价值
图2：SOFT研究设计
图3：SOFT随访8年结果
图4：SOFT随访8年结果
图5：SOFT&TXET联合分析结果
3多项研究佐证戈舍瑞林治疗价值
（1）MINDACT研究：
年龄≤50岁，化疗和不化疗者远端复发死亡风险（DFMS）绝对差异为5%；年龄>50岁，化疗和不化疗者DFMS无差异。这种年龄依赖性的效果可能是由于化疗诱导了卵巢功能抑制，临床高危/基因低危无化疗的绝经后患者相对安全（DFMS 0.2 %±2.3% ）。
图6：MINDACT研究结果
（2）Intergroup研究：
戈舍瑞林去势与卵巢切除患者的无失败生存（FFS）和总生存（OS）相当，可有效替代手术去势；其他GnRHa类药物去势尚无与手术去势效果头对头对比的临床试验验证。
图7：Intergroup研究结果
（3）ZEBRA研究：
戈舍瑞林与CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）化疗治疗HR+、淋巴结阳性、绝经前/围绝经期、早期乳腺癌患者的疗效相当，提示戈舍瑞林可作为化疗的替代选择。
图8：ZEBRA研究结果
图8：ASTRRA研究结果
结论
1.权威指南推荐：中高危绝经前HR+乳腺癌患者应使用以OFS为基础的联合内分泌治疗方案；
2.戈舍瑞林强效稳定，降低复发和死亡风险明确，联合TAM/AI单药显著改善DFS和OS，是绝经前HR+乳腺癌患者的首选OFS方案。
